BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ ADANA UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ
POLİKLİNİK RANDEVU TALEP SİSTEMİ

Poliklinik Randevu Başvuru Formu
Ad: * Soyad: *
Tc Kimlik No: * Doğum Tarihi :
Anne Adı: * Baba Adı: *
Cep Telefon No: Ev Telefon No:
e-mail : *
Randevu istediğiniz Polikliniği aşağıdaki bölümden seçiniz.
Rahatsızlığınızı aşağıdaki bölümden seçiniz.
Randevu konusundaki diğer iletmek istediklerinizi aşağıdaki bölüme giriniz.
Yandaki Güvenlik Nosunu Giriniz  5f37b  
(* ) İşaretli alanların doldurulması zorunludur.
Poliklinik randevusu başvurunuz değerlendirilerek, en kısa zamanda e-mail adresinize geri dönüş yapılacaktır.