Sorular
ve cevaplar
Transfüzyon
Uygulamaları
Üçüncü
Baskı
AMERICAN
SOCIETY OF ANESTHESIOLOGIST
Çeviri
Prof.Dr.Anış
Arıboğan
Yard.Doç.Dr.Şule
Akın
Sorular
ve cevaplar
Transfüzyon
Uygulamaları
Üçüncü
Baskı
AMERİKAN
ANESTEZİYOLOGLAR BİRLİĞİ TRANSFÜZYON TIBBI KOMİTESİ
Katkıda
bulunanlar:
Kirk
T. Benson, M.D, Başkan
James
W. Chapin,M.D.
George
J. Despotis,M.D.
Ronald
J. Faust,M.D.
James
S.Gessner, M.D.
Chantal
R.harrison,M.D.,consultant,
College
of American Pathologists.
Douglas
E. Koehntp,M.D.
Brenda
S.Lewis,D.O.
Terri
G. Monk,M.D.
Charise
T. Petrovitch,M.D.
Linda
C. Stehling,M.D.
ASA
American Society of Anesthesiologist
520
N. Northwest Highway.Park Ridge,IL 60068-2573
8847)825-5586.
fax (847)825-1692.mail@ASAhq.org
Transfüzyon
uygulamaları hakkında soru ve cevaplar,Üçüncü Baskı, 1997 American Society of
Anesthesiologist Transfüzyon Tıbbı Komitesi tarafından geliştirilmiştir.
Taslak
değerlendirlerindeki emekleri için minnettarlığımızı belirtiriz.
Ronald
J. Faust, M.D.
Department
of Anesthesiology
Mayo
Medical School
Rochester,Minnesota
Chantal
R. Harrison
Professor
of Pathology
Medical
Director of University Hospital Blood Bank
University
of Texas Health Science Centerat San Antonia
San
Antonia,Texas
Linda
C. Stehling
ASA
Liason, The American aAssociation of Blood Banks
Scottdale,
Arizona
İçindekiler:
ÜÇÜNCÜ
BASKI İÇİN ÖNSÖZ
UYGULAMA:
1. Hastane Transfüzyon
Komitelerinin görevleri nelerdir?
2. “Maksimum cerrahi kan istemi ” nedir?
3. Hastalardan kan ve kan
ürünleri transfüzyonundan önce izin belgesi alınması gerekir mi?
TARAMA VE TESTLER:
4.
Uygun kan bağışı için verici nasıl tespit edilir?
5. Kan bağışı için verici
tahsis edilir mi?
6.Verici kanına hangi testler
uygulanmalıdır?
7. Kan grubu, tarama ve
“crossmatch” arasındaki fark nedir?
8. “Komponent tedavisinin
avantaj ve dezavantajları nelerdir?
9. Bir kan ürününün
transfüzyonuna başlamadan önce hangi veriler
onaylanmalıdır?
ERİTROSİTLER HÜCRELERİ
10. Hangi tip eritrosit
ürünleri bulunmaktadır?
11. Eritrosit hücresi
transfüzyonunda yeterli volüm nasıl hesaplanır?
12. Cerrahi hastalarda
postoperatif dönemde “güvenli anemi” sınırı var mıdır?
13. Acil kan
transfüzyonu gereksinimi olan hastalarda “crossmatch” işleminin tamamlanması
beklenemiyorsa ne yapılmalıdır?
14. Hangi tür intravenöz
solüsyonlar eritrosit hücreleri ile uyumludur?
15. Kan komponentlerinin
uygulanmasında kullanılan filtreler nelerdir?
TROMBOSİTLER
16. Trombositler nasıl
hazırlanır?
17.Trombosit süspansiyonu uygulama
endikasyonları nelerdir?
TAZE DONMUŞ PLAZMA
18. Taze donmuş plazma
nasıl hazırlanır?
19.Taze donmuş plazma
uygulama endikasyonu nedir?
KRİYOPRESİPİTAT
20. Kriyopresipitat nasıl
hazırlanır ve uygulanır?
21. Kriyopresipitat
uygulama endikasyonları nelerdir?
22. Diğer plazma türevleri nelerdir?
TRANSFÜZYONUN YAN ETKİLERİ:
23. Transfüzyon sırasında
enfeksiyon hastalıklarının bulaşma riski nedir?
24. Hemolitik transfüzyon
reaksiyonlarının belirtileri nelerdir?
25. Tranfüzyon sırasında ürtiker gelişirse ne yapmak gerekir?
26.Transfüzyon sırasında
ortaya çıkan vücut ısısı artışının anlamı nedir?
27. Tranfüzyon sonucu
oluşabilecek diğer yan etkiler nelerdir?
MASİF TRANSFÜZYON:
28. Masif transfüzyonda
koagülopatiye sebep olan mekanizmalar nelerdir?
29. Masif transfüzyonda
proflaktik trombosit ve taze donmuş plazma endikasyonu var mıdır?
30. Masif transfüzyon
sırasında koagülasyon nasıl monitörize edilmelidir?
31. Masif transfüzyon
sırasında hangi metabolik problemler oluşur?
32. Masif transfüzyon
sırasında kan ısıtıcı kullanmak gerekir mi?
33. Kalp cerrahisinde
proflaktik trombosit ve taze donmuş plazma endike midir?
34.Kardiyopumoner “bypass” sırasında ve sonrasında koagülasyon nasıl monitörize edilmelidir?
OTOLOG TRANSFÜZYON:
35. Preoperatif dönemde
otolog kan transfüzyonu endikasyonu hangi hastalara konulabilir?
36. Akut normovolemik hemodilüsyon nedir?
37. Ototransfüzyon için
intraoperatif kan kurtarma endikasyonu ne zaman konulur?
ALTERNATİF KAN ÜRÜNLERİ VE FARMAKOLOJİK ALTERNATİFLER:
38.Oksijen taşıma
kapasitesine sahip kana alternatif ürünler var mıdır?
39. Hangi tür plazma volüm
genişleticiler vardır?
KOAGÜLASYONUN FARMAKOLOJİK DESTEKLENMESİ
40. Hemostazisi kolaylaştırmak için hangi ilaçlar verilir ve klinik olarak nasıl kullanılırlar?
ÜÇÜNCÜ
BASKI İÇİN ÖNSÖZ
Kan ürünleri uygulaması
anestezi pratiğinde önemli bir başlıktır. Anesteziyologlar çeşitli kan
ürünlerinin kullanım endikasyonlarını, uygulanmaları ile ortaya çıkabilecek
risk ve yan etkiler ile transfüzyon tedavisini sınırlamak için gerekli
yaklaşımları bilmek zorundadırlar.
1987’de, “ASA Kan ve Kan
Ürünleri Komitesi” geliştirildi ve “Transfüzyon
Hakkında Soru ve Cevaplar” başlıklı
ilk kitapçık eğitim ve transfüzyon tıbbı için
yararlı bir kaynak olabilmek
amacıyla yayınlandı. 1993 yılında, bu komite; şu anda “Transfüzyon Tıbbı
Komitesi” olarak anılıyor; “Transfüzyon
Hakkında Soru ve Cevaplar”kitapçığının geliştirilmiş ve genişletilmiş
ikinci basımını gerçekleştirdi. Kitapçığın her iki baskısı da içerik ve
yararlılık açısından övgüye değerdirler.
1996-97 Transfüzyon Tıbbı
Komitesi bu kitapçığın üçüncü baskısını transfüzyon tıbbına ait birçok kavramı
yeniden tanımlayıp yeni bilgilerle genişleterek yayınladı.Transfüzyon tedavisi
sırasında bulaşma riski olan hastalıklar, kan ürünleri tedavi endikasyonları,
uygun verici seçiminde tarama testleri, hemostaz amacıyla farmakolojik ajan
kullanımı özellikle üzerinde durduğumuz ve gelişmesini sürdürecek alanlardır.
Hatta terminolojimiz bile değişmektedir. Bir gönüllü verici tarafından verilen
kan ‘homolog’ olarak tanımlanırken artık
‘allojenik’ kan denilmektedir. Bu değişiklik hastaya kendi kanının
verilmesini ifade eden “otolog” kan ifadesi ile ayrıcalığı daha açık ortaya
koymaktadır.
Bu kitabın kullanımını
kolaylaştırmak için soru ve cevaplar spesifik başlıklar altında toplanmıştır.
Önceki basımlarda olduğu gibi bu kitapçığında anesteziyologlar ve öğrencilere
uygulama alanında yararlı olacağını umuyoruz. Bu kitapçık hernekadar kapsamlı
bir ders kitabı veya standart uygulamaların tanımlayıcısı olarak hizmet vermese
de konu başlıklarının içerdiği referanslar ayrıntılı bilgilenim için yol
gösterici özellik taşımaktadır.
“ASA Transfüzyon Tıbbı Komitesi” tarafından geliştirilen
bu döküman ASA Genel Delegasyonu tarafından uygulama parametreleri ve güvenlik
protokolleri açısından denetlenmiş değildir. Bu dökümanda yer alan birçok öneri
anesteziyolog sorumluluğunun ile varılan yargı temelinde kabul edilebilir.
Öneriler hasta tedavisini geliştirmek ve çalışma güvenliğini arttırmak için oluşturulmuştur ancak spesifik bir sonuç için garanti taşımazlar.
Buradaki amaç gelişen teknoloji ve uygulamalar ile zaman zaman yenilenmeyi
sağlamaktır.
UYGULAMA:
1. Hastane Transfüzyon Komitelerinin görevleri nelerdir?
Transfüzyon
uygulaması ile ilgili temel kurallar Koruyucu Sağlık Hizmetlerinin
Değerlendirilmesi Organizasyonu ile Amerikan
Patologlar Birliği ve Amerikan Kan Bankaları Birliği gibi transfüzyon
servislerinin değerlendirilmesinden sorumlu yapılanmaların ortaklaşa
oluşturacakları bir komisyonu ile
mümkündür. Transfüzyon uygulaması ile ilgili temel kurallar genellikle hastane
transfüzyon komiteleri tarafından hayata geçirilir. Uygulama kılavuzlarının bu
komiteler tarafından oluşturulması ve hastane uzman hekimleri tarafından
onaylanmasını takiben komite kan ve kan ürünlerinin kullanımı ve transfüzyon
pratiği ile ilgili yeni yaklaşımları – örneğin irradiye kan ve granülosit
infüzyonu endikasyonları gibi- filtreler, ısıtıcılar, kan pompaları
veya intraoperatif otolog
transfüzyon cihazları gibi yeni malzeme ve cihazların kullanımları da dahil
olmak üzere yayınlar. 1
Hastane transfüzyon
komiteleri hasta bakımını iyileştirmek ve en yüksek bakım kalitesini yakalamak
için kalite belirleyici protokolleri geliştirmek ve değiştirmekten
sorumludurlar. Örneğin komite izin aşamasındaki bir kan ürünü değerlendirir ve
doğru uygulama şeklini ortaya koyar. Transfüzyon komitesi ayni zamanda kan ve
kan ürünlerinin imhası ile de uğraşır. Ayrıca komite kan tüketiminde güvenlik
ve uygunluğu da değerlendirir, tüm kan reaksiyonlarını araştırır ve gerekirse
Şikayet Ofisii Direktörlüğüne, Biyolojik Değerlendirme ve Araştırmalar Merkezi
ve Yiyecek ve İlaç Uygulama Komitelerine rapor sunar. Son olarak komitenin en
önemli rolü hastane elemanlarını transfüzyonun kesin endikasyonları ve
transfüzyon riskleri konusunda eğitmektir. Sonuç olarak komite çalışmaları ile
kan ürünlerinin korunması ve maliyetin düşürülmesine katkıda bulunur.
2. “Maksimum cerrahi kan istemi ” nedir?
“Maksimum
Cerrahi Kan İstemi ve “Standart Cerrahi
Kan İstemleri " cerrahi işlem uygulanacak hastada uygun kan grubu ve
taramaya göre (G&T) preoperatif olarak “Crossmatch” yapılması gereken
maksimum kan ünitesi sayısını gösterir.
Bu
planlamada temel amaç hastaya gerekli olan kan transfüzyonu gerçekleştirilirken
“Crossmatch” işlemini en aza indirmektir. Bir hastanede cerrahi girişimler için
planlanması gereken kan istemleri uygulanan elektif cerrahi işlemler ve bu
esnada ihtiyaç duyulan transfüzyon miktarının değerlendirilmesi ile
belirlenmelidir. “Crossmatch” yapılan
ünite sayısının transfüzyon yapılan ünite sayısına oranı bir cerrahi işlem için
“Crossmatch” / Transfüzyon oranı”nı (C/T) verir. “C/T oranının” ikiden büyük
olması, bu işlem için fazla sayıda kan hazırlandığının kanıtıdır. Aşırı kan
kaybı beklenen cerrahi girişimlerde transfüzyonla ilgili olarak hastalardan
ayrıca bireysel izin alınması doğru olacaktır. “Crossmatch” yapılmadan yalnızca
”Grup&Tarama” işlemi genelde
transfüzyon ihtiyacının %10’nun altında olduğu düşünülen potansiyel kanama
riski olan cerrahi işlemde gereklidir.
3. Hastalardan kan ve kan ürünleri transfüzyonundan önce
izin belgesi alınması gerekir mi?
Kan
ve kan ürünlerinin transfüzyonunda risk ve avantajların birlikte bulunması transfüzyon öncesi hasta
bilgilendirilmesi ve yazılı izin belgesinin bulunmasını son derece önemli
kılmaktadır. Bilgilendirme iki açıdan
önemlidir. Bunların ilki kişilik haklarının korunmasıdır (Bir kişi başka birine
izni olmadan dokunamaz). İkinci önemli nokta ise hastanın bir müşteri gibi
düşünülmesidir ve tüketici haklarını konusunda bilgilendirilmesi gerekir.
Hastaya
yeterli bilgi verilmeli ve tedaviyi kabul veya red etmesi veya alternatif bir
yaklaşımı tercih etmesi konusunda aydınlatılmalıdır. Bu seçim tercihlerin yer
aldığı bilgilendirme formunda işaretlenmelidir. Bilgilendirme esnasında kan
transfüzyonunun gerekliliği ve riskleri hastanın anlayabileceği bir dilde
kendisine aktarılmalı, transfüzyona altenatif tedaviler hakkındaki soruları
yanıtlamalıdır. Eğer hasta kan ürünlerinin transfüzyonuna karşıysa bu konudaki
gerekçesi ve ayrıntıların hasta
dosyasına kaydedilmesi doğru olacaktır. Yapılan tüm trasfüzyonlar kesinlikle
anestezi kayıtlarına geçirilmelidir. Eğer kan veya kan ürünü uygulanacaksa
anesteziyolog anestezi kayıtlarına endikasyonları, koagülasyon profili ve
hematokrit değerleri gibi laboratuar sonuçlarını muhakkak kaydetmelidir.
TARAMA ve TESTLER:
4. Uygun kan bağışı için verici nasıl tespit edilir?
Kan
bağışı için donör/vericilerin uygunluğu tespit edilirken iki amaç çok önemlidir; kan ihtiyacını
güvenilir kaynaklar/vericilerden temin etmek, kan bağışının verici için de risk
taşımadığını belirlemek. Verici seçme işlemi iki temel komponent içerir. Kan
vericilerinin seçiminde parenteral yolla geçen hastalık riskini ortadan
kaldırmak gerekir. Örneğin kan vericilerinin gönüllü yani parasız kan veren
kişilerin seçilmesine dikkat edilmeli, para karşılığı kan verme işlemi minimale
indirilmelidir. Hastanın medikal öyküsü bulaşıcı hastalık riski açısından dikkatlice incelenmeli ve kan
vereceği gün vital bulguları ile hemoglobin ve hematokrit değerleri
belirlenmelidir.
Transfüzyonla
geçen hepatit ve “human immundeficiency (HIV)” gibi viral hastalıklar, malarya,
“Chaga’s hastalığı” gibi parazitik hastalıklar ve Creutzfelit - Jacob hastalığı
gibi patolojilere ait ciddi bir öykü araştırması yapılır. Bu nedenle vericiyi
belirlemek için sorgulama çok geniş tutulmalıdır. Örneğin özellikle malarya,
Chaga’s hastalığı ve HIV için endemik olan bölgelere seyahatler, enjeksiyon/madde bağımlılığı olasılığı, yüksek riskli seksüel aktiviteler, steril
olmayan deri yaralanmaları, önceden yapılan kan transfüzyonu veya doku nakli
gibi öyküler dikkatlice sorgulanıp değerlendirilmelidir. Enfeksiyöz
hastalıklarına ait vital bulgular değerlendirilmeli mevcut herhangi bir tedavi
varsa niteliği araştırılmalıdır. Genel sağlık muayenesinde de vericinin güvenle
450 ml kan verelebileceğininden emin olunmalıdır. 2,3
5. Kan bağışı için verici tahsis edilir mi?
Her
ne kadar tranfüzyon kaynaklı hepatit enfeksiyonu riskinin günümüzde azaldığı
düşünülse de “Kazanılmış İmmun Yetmezlik Sendromu (AIDS)” ve diğer transfüzyon
kaynaklı enfeksiyonların bulaşma korkusu “Tahsis edilmiş verici kanı”na talep oluşturmuştur. Bu
uygulama kan ve kan ürünlerinin yalnız belli bir hastaya transfüze edilmesi
koşulu ile verici seçilmesidir.
Ancak
tahsis edilmiş vericiler hakkında çeşitli tartışmalar bulunmaktadır. Kan
bankalarına özellikle bürokratik anlamda ciddi bir yük getirirken devamlılığı
kayıtlarda hata olasılığını arttırmaktadır. Seçilmiş donör programı ve cerrahi
logistitik anlamda da zorluklara sebep olabilmektedir. Bazı vakalarda seçilmiş
grubun kısıtlı olması nedeniyle vericilik konusunda ortaya çıkan zorunluluk
sebebiyle donörleri yetersiz bilgi sunumuna itebilmesidir. Bu durumda seçilmiş
vericilik olmayacaktır. Diğer bir endişede seçilmiş donörlerin kimlik bilgilerinin
alıcı tarafından bilinmesiyle kişisel gizliliklerinin ve yasal korunmalarının
ortadan kalkmasıdır.
Bir
diğer kavramda akraba veya arkadaş gibi bilenen kan gönüllülerinden alınan
kanın ulusal gönüllü kan sisteminden daha güvenilir olduğunu yönündeki sorulardır.
San Fransisco bölgesinde 12000 tahsis edilmiş donör üzerinde yapılan çalışmada
enfeksiyon hastalıkları değerlendirmesinde pozitif sonuç açısından tahsis
edilmiş vericilerden elde edilen kanla, allojenik genel verici havuzundan elde
edilen kan arasında önemli bir fark olmadığı saptanmıştır 4 .
Yenidoğanda hemolitik hastalıkla ilgili potansiyel risk açısından babadan
anneneye eşler arası kan transfüzyonu önerilmemektedir. Alıcı immun baskılı
bile olsa akrabalar arası hücresel kan komponentlerinin kanda
"Graft-versus-host reaksiyonu" riskini arttırdığı saptanmıştır ve
immunkompetent bir alıcı bile olsa irradiye kan kullanılması önerilmektedir5
. Her nekadar tahsis edilmiş donör uygulamasının belirgin bir avantajı
belirlenmese de özellikle transfüzyonla ilgili endişeleri olan bazı hastalarda
pozitif psikolojik destek sağladığı gerçektir. Birçok hastane ve kan bankasında
tahsis edilmiş programına gitmektedir ve bazı eyaletlerde bu program için
kanuni zorunluluk getirilmektedir.
Burada
“Minimal Exposure Transfusion (MET) =Minimal Transfüzyona Maruz Kalmak)” söz
etmek gerekir. Buradaki temel kavram transfüzyon kaynaklı infeksiyon ve diğer
komplikasyonları sınırlamak için muhatap olunacak donör sayısını minimuma
indirmektir. 6 Buna göre
seçilen verici; genellikle ebeveynlerden biri; transfüzyon için birkaç hafta
içerisinde çok sayıda kan verebilir. Ayni verici gerekirse cerrahi öncesi alıcı
için aferez ile trombosit de verebilir. Eğer eritrosit, taze donmuş plazma ve
trombositlerin birlikte transfüzyonu söz konusu olursa üç komponentide içeren
tam kan ünitesi de ayni hasta için saklanabilir.
6.Verici kanına hangi testler uygulanmalıdır?
Verici
kanının kan grubu antijen/antikorları ve enfeksiyon hastalıklarına ait
"marker"lar açısından test edilmesi gerekmektedir. Buna göre donör
kanında; ABO ve Rh antijenleri tespit
edilir ve "antikor saptama testi" ile istenmeyen eritrosit
antikorları belirlenir.Eğer bir alıcı için anti-D dışında beklenmedik spesifik
bir eritrosit antikoru için “crossmatch” yapılması istenmiyorsa verici
üniteleri eritrosit antijenleri açısından A,B ve D dışında fenotip olarak
taranmamalıdır. “D” (Rhesus antijeni) Rh pozitif veya Rh negatif olarak
değerlendirilmektedir.
FDA,
verici kanlarının hepatit B ve C virusları, HIV-1 ve HIV-2, “Human T-cell
Lymphotropic Virus-Type I/II (HTLV-I/II)” ve sifiliz açısından enfeksiyon
riskini minimalize etmek için test yapılmasını zorunlu kılmıştır. Özel bir grup
alıcı da sitomegalovirus (CMV) açısından anlamlı morbidite taşımaktadır. Bu
açıdan CMV bulaşıcılığını azaltmak için test gerekebilir. Tablo I de uygulanan spesifik enfeksiyon testleri ile
yürürlüğe girme tarihleri belirtilmiştir.7 1986 ve 1995 arasında da
verici kanında “non-A, non-B hepatit”
için belirleyici olabileceği düşünülen ALT (alanin amino-transferaz ) ölçümü
rutin olarak yapılmıştır. Yürürlüğe girdikleri tarihlerden bu yana test
metodlarındaki gelişmeler de FDA tarafından onaylanmaktadır. Bu hassasiyet ve
sıklıkla spesifitenin geliştirilmesi pencere periyodu ;yani viral enfeksiyon
ile teste antikor varlığının belirlendiği
dönem; önemli derecede düşürülmüştür.
Ancak geçerli testlendirmede bazı HIV suşları , özellikle tip O suşunda;
için hassasiyet azlığı vardır. Bu suşlar Batı Africa’nın sınırlı bir bölgesinde
bulunmaktadır.
Tablo
I:
|
Sifilis
: Sifiliz için serolojik testler : 1940 yılından itibaren Hepatitis: HbsAg
( Hepatitis-B yüzey antijeni ;1971 Anti-HBc
(Hepatitis B kor antijen antikoru);1987 -anti-
HCV (Hepatitis C virus antikorları);1990 -HIV
: Anti-HIV-1;1985 Anti-HIV-2”; 1992 HIV Ag (p24 antijen);1996 HTLV-I/II anti-HTLV-I/II; 1988 |
7. Kan grubu, tarama ve “crossmatch” arasındaki fark
nedir?
“Grup&Tarama”
transfüzyon öncesi hasta kanından alınan örnekte uygulanan testlerdir. Hastanın eritrosit hücrelerinde
ABO ve Rh kan gruplarının varlığı tespit
edilir. ABO grubu belirlenmesi hastanın eritrositleri anti-A ve anti-B
reaktanları ile karşılaştırılarak ve ters tiplendirme olarak hastanın serumu A1
ve B reaktan hücreleri ile karşılaştırılarak yapılır. Hasta serumu, istenmeyen
antikorların varlığını araştırmak için Antihuman globulin (AHG) tekniği
(indirekt antiglobulin veya Cooms testi) kullanılarak duyarlandırılmış özel
eritrosit hücreleri (tarama hücreleri) ile inkübe edilerek tarama yapılır. Bu tarama
hücreleri genellikle iki veya dört tanedirler, eritrosit hücre antijenleri tek
hücre bile olsa klinik olarak anlamlı derecede eritrosit antikor
reaksiyonlarını indükleyecek şekilde hazırlanmıştır. Bu grup testler ortalama
45 dakika sürer. Eğer antikor tarama negatif ve hasta geçmişte beklenmedik
antikorlarla ilgili bir öyküye sahip değilse ABO-uyumlu eritrosit ünitesi AHG
crossmatch ile %99.99 dan daha fazla uyumluluk göstermektedir .8
ABO- ve Rh- uyumlu kan stoklardan alınıp
beş veya on dakika içerisinde kullanılabilir.
"Crossmatch"
için, hasta serumu test tüpü içerisinde özel bir vericiden alınarak in vitro
karşılaştırma için zenginleştirilmiş eritrosit hücreleri ile inkübe edilir.
"Crossmatch" işlemi ABO uygunluğunu göstermek için kısa süreli inkübasyon
(hızlı çevirme) için düzenlenebileceği gibi diğer tüm eritrosit antijenlerini
belirlemek için AHG tekniği ile uzun süreli inkübasyon şeklinde de
hazırlanabilir. Hızlı çevirmeli “crossmatch” 5-10 dakika alırken antiglobulin
“crossmatch” en az 45 dakika sürer. “Crossmatch”, yalnız grup ve tarama testleri (72 saatten
daha az zaman önce) yapılmış ve eritrosit hücrelerinin transfüzyon ihtimali çok
yüksek ise gerçekleştirilmelidir. Birçok merkez beklenmedik antikor saptanmayan
hastaları için hızlı “crossmatch” tekniğini kullanmaktadır. Antihuman globulin
tekniği ile “crossmatch” yalnızca öykülerinde veya serumlarında henüz yapılan
değerlendirmede klinik olarak bulgu veren beklenmedik antikor saptanan hastalar
için gereklidir.
8. “Komponent tedavisinin avantaj ve dezavantajları
nelerdir?
Verici
kanı alım sırasında antikoagülan içeren steril plastik torbalara toplanır.
İntegral tüpleme ve satellit torbalar ile değişik hızda santrifüj tekniklerleri kullanılarak
tam kan farklı komponentlerine ayrıştırılır. Alınan kan ünitelerin çoğunluğu
komponentlerine ayrılmazsa bu önemli kan ürünleri maalesef temin edilemez.
Komponent tedavisinin primer avantajı hastaya ihtiyacı olan spesifik kan
bölümünün verilmesidir. Böylece bir vericiden birçok hastanın yararlanması sağlanmış
olur. Ayrıca gereksiz veya istenmeyen kan ürününün hastaya verilmesi de
engellenmiş olur. Farklı kan ürünlerin hazırlanması her birinin optimal
koşullarda saklanmasına da olanak sağlamaktadır.
Komponent
tedavisinin major dezavantajı masif kan kayıplarında kullanımlarının sınırlı
olmasıdır. Bu durumda komponent tedavisi yerine masif tam kan transfüzyon
uygulaması daha doğru olacaktır. Ayrıca
bu ürünlerin birçoğu oldukça pahalıdır
ve tam kana göre transfüzyonları daha tekniktir. Komponent hazırlamak için
donör sayısı arttıkça transfüzyona bağlı enfeksiyon riski de artmaktadır.
9) Bir kan ürününün transfüzyonuna başlamadan önce hangi veriler onaylanmalıdır?
Kan
ürünlerinin transfüzyonuna karar verildikten sonra en önemli adım transfüzyonun
güvenliğinden emin olmaktır , özellikle kayıt ve resmi işlemler sırasında
ortaya çıkabilecek problemler ABO uyumsuz transfüzyonların en sık raslanan
nedenidir.9 Ameliyat odasında anestezist ve cerrahi hemşireleri
(circulating nurse) hasta bilgilerinde olabilecek hataları en son denetleyecek
kişilerdir. Kan ve kan ürünlerinin
transfüzyonuna başlamadan önce spesifik bilgileri doğrulamak gerekir.
Hastanın
dosyasında yer alan isim ve hastane
protokolü, transfüze edilecek kan ünitesinin üzerinde yapıştırılan
etiketteki isim ve hastane protokolü ile aynı olmalıdır. Anestezi uygulanan
hastada da transfüze edilen ünitenin üzerindeki hastane protokolü ve hasta
kimlik bilgileri anestezi formuna kaydedilmelidir. Hastanın ismi anestezi
öncesi muhakkak sorulmalıdır. Kan ürünü üzerindeki tanımlayıcı numara da
kaydedilmelidir. Anestezist ve hemşirenin kan ürünü üzerindeki numara ile
üniteye yapıştırılmış etiketteki numara birbirinin ayni olmasına özellikle
dikkat etmelidir. Etiketteki “ABO ve Rh tipi” ile ünite üzerindeki kan grubu da
aynı olmalıdır. Verilecek ünitenin son kullanma tarihi infüzyondan önce kontrol
edilmelidir. Acil durumlarda, kimliği bilinmeyen hastalara geçici bir isim ve protokol numarası verilebilir. Kan
ürününde bakteriyel kontaminasyonu gösteren renk değişikliği, pıhtı ve hava
kabarcığı varlığına dikkat etmek gerekir. İliştirilmiş olan segmentlerden daha
koyu olan kan ünitelerinde bakteriyel kontaminasyon olabilir.
ERİTROSİT HÜCRELERİ:
10) Hangi tip eritrosit ürünleri bulunmaktadır?
Tam
kan üniteleri ortalama 500 ml’dir ve 450 ml kan ile eritrositin canlılığını
sağlayan sitrat-temelinde antikoagülan koruyucu solüsyondan oluşur. Transfüze
edilen kan hücrelerinin ömrünü uzatmak için sağlanan minimal standartizasyonla
transfüzyonu sonrası 24 saat boyunca kan hücrelerinin en az %75’i alıcının
dolaşımında canlılıklarını koruyabilecekleridir.10 Sitrat, fosfat ,
dekstroz–adenin (CPDA-1) solüsyonunda saklanan bir ünite tam kan, 35 günlük yarılanma ömrüne ve % 35 hematokrit
değerine sahiptir. Akut kan kayıplarında eritrosit süspansiyonları ve
kristalloid solusyonları etkin bir biçimde kullanılsalar da temel uygulama tam
kan tranfüzyonudur.
Taze
tam kan uygulaması, kardiyak cerrahide eritrosit, trombosit ve taze donmuş
plazmanın kullanımına alternatifi olarak da değerlendirmeye alınmaktadır. 12
saat içerisinde transfüze edilen otolog veya allojenik kanın kan kaybını
azaltırken trombosit ve taze donmuş plazma ihtiyacını da karşılayabileceği
düşünülmüştür. İnfantlarda yapılan bir çalışmada daha önceden tarama testleri
ile değerlendirilmiş bir vericiden temin edilen taze kan ile postoperatif daha
az kanama olduğu belirlense de11 bu şartlarda kan teminine dair
logistik problemler de tartışmalıdır. 12
Eritrosit Hücreleri; terimi "Torbada eritrosit"
yerine artık sıklıkla tercih edilmektedir. Bir ünite tam kan, santrifüj ile
eritrosit ve trombositten zengin plazmaya ayrılır. Sitrat, fosfat ve
dekstroz-adenin (CPDA-1) antikoagülanı içinde toplanan eritrosit
süspansiyonunun hematokrit değeri yaklaşık % 70 ve yarılanma ömr 35 gündür. Buna
alternatif olarak 100 ml. "Adsol®, Nutricel® veya Optisol®" gibi
solüsyonlar daha önceden CPDA-1 ile antikoagüle edilen eritrosit süspansiyonu
içine eklenebilir. Böylece eritrosit hücrelerinin yarılanma ömrünü 42 güne
kadar uzatır, viskozite azalır, hematokrit değeri de yaklaşık % 60'a düşürülür.
Eritrosit süspansiyonları akut kanamalı hastalarda volüm sağlamak için
uygulansalar da temel fonksiyonları kanın oksijen taşıma kapasitesini
arttırmaktadır.
Degliserolize eritrositler; –65 veya daha düşük derecelerde
dondurulmuş olarak en az 10 yıl saklanabilir. Gliserol, dondurma aşamasında
hücreleri korumak için kullanılır ve transfüzyondan önce yıkanarak yokedilir.
Ünitenin kullanılabilir olabilmesi için yıkanma işlemi şarttır ve degliserolize
eritrositler 1-6 oC de 24 saat canlı kalabilirler. Bu yöntem
özellikle nadir bulunan kan gruplarında veya eritrositlere karşı antikor
geliştiği saptanan hastalara kan temininde tercih edilir. Ayrıca preoperatif
olarak sitrat içerisinde maksimum depolama süresi olan 42 gün boyunca yeterli
miktarda kan veremeyen otolog vericiler
için de endikedir. Önceden belirttiğimiz gibi 42 gün koruyucu solüsyon
içerisinde eritrositlerin maksimum saklanma süresidir. Degliserolize eritrosit
yıkanmasına rağmen üzerinde küçük miktarda serbest hemoglobin pembemsi tortu
halinde saptanabilir. Bu tortunun koyu kırmızı veya bulanık olması halinde
kanın kan bankasına mutlaka iade edilmesi gerekmektedir.
Günümüzde
üçüncü jenerasyon lökosit filtreleri ile verici lökositlerinin %99.9’unu tutmak
mümkün olmaktadır. Bu daha önceden kullanılan hücre yıkama ve santrifuj
uygulaması tekniklerinden daha efektiftir. Lökositi
azalmış eritrositler; daha önceden çok sayıda febril non-hemolitik tranfüzyon öyküsü bulunan hastalarda, sık
transfüzyon gereken olgularda lökosit antijenlerine karşı alloimmunizasyon
riskini sınırlamada, immunbaskılanması olan hastalarda sitomegalovirus
infeksiyonlarını önlemede tercih edilir. 13
Yıkanmış eritrositler kanın serum fizyolojik ile santrifüj
yöntemi ile yıkanması sonucu plazmadan tüm sitokinler ve bazı lökösitlerin
uzaklaştırılması ile hazırlanır. Daha önceden transfüzyon veya Immunglobulin A
eksikliğine bağlı ciddi allerjik tranfüzyon reaksiyonları saptanan hastalarda
tercih edilmektedir. Yıkanmış eritrosit süspansiyonları genelde standart kan
filtreleri ile verilir, hepatit veya
diğer enfeksiyonların bulaşma olasılığını vardır ve açık sistemde yıkama
işleminin bakteriyel kontaminasyon riski taşıması nedeniyle yıkanmış
eritrositler 24 saatten daha fazla saklanmamalıdır. 14
İrradiye tam kan veya eritrosit
hücreleri;
hazırlanan kan komponentlerine standart dozda iyonize radyasyona uygulanması
ile hazırlanır. Bu yöntem özellikle prematür yenidoğan veya yüksek riskli
immunbaskılı hastada (kemik iliği veya solid organ transplantasyonu yapılan
hasta gibi) canlı lökositlerin fonksiyonlarını kısıtlamakta (transfüzyon
kaynaklı “Graft versus host” hastalığı olasılığını azaltmak için) kullanılır.
Gama irradiasyonunu takiben eritrosit hücre yapısına ait belirgin bir yan
etkiden söz edilmese de potasyum seviyesinde
belirgin artış ve plazma serbest hemoglobin düzeyinde yükselme ile
seyreden hafif bir fonksiyon kaybından
söz edilmektedir. 15
11) Eritrosit hücresi transfüzyonunda yeterli volüm nasıl hesaplanır?
Eritrosit
hücreleri klinik belirti veren anemik hastalarda oksijen taşıma kapasitesini
düzenlemek ve desteklemek için uygulanır. Orta derecede hemoraji veya eritrosit
kitlesinde belirgin azalma oluşmadan meydana gelen sıvı kaybına bağlı
hipovolemi durumlarında volümün kristalloid veya kolloid solüsyonlarıyla
tamamlanması yeterli olacaktır. Transfüze edilecek volümün hesaplanmasında
hastanın hematokrit değerinin, kan hacmi ve hidrasyon durumunun bilinmesi
gerekmektedir.
Erişkinlerde,
eritrosit süspansiyonunun bir ünitesi alıcının hematokrit değerini %3, hemoglobin değerini %1 gr/dl oranında arttırır.16
Ayrıca 10 ml/kg eritrosit süspansiyonu hematokrit değerini % 10 oranında arttırır olarak da hesaplama
yapılabilir. Alıcının hematokrit değerindeki yükselme birçok faktöre bağlıdır.
Alıcının vücut volumü, vücut alanı, antikoagülan-koruyucu solüsyon kullanımı ve
kanın depolanma süresi bunların başlıcalarıdır.
12) Cerrahi hastalarda postoperatif dönemde “güvenli anemi” sınırı var mıdır?
Son
yıllarda insanlarda basit bir stresin intravasküler volüm değişmese de dolaşımdaki eritrosit volümünü akut olarak %
15 - 30 oranında azalttığı saptanmıştır. 17 Daha ileri seviyelerdeki
düşmeler ise ancak oksijen desteği ile tolere edilebilmektedir. Genç ve
sağlıklı cerrahi hastalarında % 30-40'lara varan kan volüm kayıpları
kristalloid replasmanı ile tolere
edilebilmektedir.18 Total kan volümünün %40'ından fazlasının kaybı
ise hayatı tehdit edicidir. Tüm hastalarda tanımlanmış tek bir minimin
hemoglobin seviyesi yoktur. Aneminin tolere edilebilmesinde en önemli
yaklaşımlar; normovoleminin devam ettirilmesi ve kompensatuar mekanizmalar olan
kardiyak atım volümü ve 2.3 Difosfogliserat seviyesini arttırarak oksijen
transportunu iyileştirmektir.19 Kronik
anemi, akut anemiden daha kolay tolere edilebilir. Kardiyak patolojisi veya
aterosklerotik akım-dirençli lezyonları olan hastaların anemiye adaptasyonları
sınırlıdır. Gerçekte hastaların anemiye toleransının değerlendirilmesinde ve transfüzyon
endikasyonu konulmasında hastanın o anda ki intravasküler volümü, anemi süresi/
derecesi, kardiyopulmoner fonksiyonları
ve kan dolaşımı etkileyen diğer patolojilerin varlığı dikkatle incelenmelidir. Transfüzyon
kararında; hastalık nedeni, cerrahi türü ve travmaya bağlı olarak gelişen
oksijen gereksinimi ile tranfüzyona bağlı enfeksiyonların; hepatit ve AIDS de dahil olmak üzere; bulaşma riski arasındaki denge endikasyondaki temel belirleyici olmalıdır.
“ASA Kan Komponent Tedavisi için Uygulama Kılavuzu” 18 eritrosit transfüzyonunun hemoglobin
konsantrasyonunun 10 gr/dl 'den fazla olduğu durumlarda nadiren, hemoglobin
konsantrasyonunun 6 gr/dl'nin altında olduğu durumlarda ise her zaman endike
olduğunu belirtmektedir. Hemoglobin değeri 6-10 gr/dl değerleri arasında ise
transfüzyon kararı hastanın
oksijenasyonasyon gereksinimi ile
risklerin değerlendirilmesi sonucu
verilmelidir. 18
13) Acil kan transfüzyonu gereksinimi olan hastalarda “crossmatch” işleminin tamamlanması beklenemiyorsa ne yapılmalıdır?
Kan
hazırlanması sırasında “crossmatch” işlemi beklenemiyorsa, acil transfüzyon
gereksinimi hastanın klinik durumu ve kan bankası kapasitesine göre çeşitli
yollarla karşılanabilir. Çoğu hasta hemoglobin ve buna bağlı oksijen taşıma
kapasitesindeki akut azalmayı tolere edebilir. Hızlı kristalloid veya kolloid
solüsyonları akut kan kayıplarında intravasküler volümü arttırarak özellikle
vital organlara oksijen taşınmasına katkıda bulunabilir. Ancak bu solüsyonların
aşırı infüzyonunun da organizma için yan etkileri olduğu unutulmamalıdır.
(örneğin torsiyone yaralanmaların penetrasyonu gibi). 20 Kardiyak,
pulmoner veya serebrovasküler bir patolojisi olan hastada akut anemi riskli ise
ve “crossmatch” beklenecek vakit yoksa klasik “crossmatch” yapılıncaya kadar
"grup spesifik kan" veya 0 Rh (-) tip eritrositler “crossmatch”
beklenmeden verilebilir. Erkekler veya postmenapozal bayanlarda, 0 Rh(-) tip
eritrosit süspansiyonu uygulanabilir. “Crossmatch” yapılmamış kan uygulaması
nispeten güvenilir bir yaklaşımdır21 , çünkü crossmatch ile uygunsuz
antikor saptanması riskinin transfüzyon öyküsü olanlarda (% 1) iken transfüzyon
uygulanmayanlarda (% 0.1) gibi son derece düşük bir olasılık olduğu
bildirilmektedir. “0 Rh (-)”kan grubu
transfüzyon eğer çok sayıda ve tam kan şeklinde uygulanırsa (Anti-A ve
Anti-B antikorları içerdikleri için) hemolize sebep olabilmektedir. Bu nedenle
iki ünite “0 grubu” tam kan transfüzyonundan sonra hastanın kendi kan grubuna
dönülmemesi tavsiye edilmektedir. 22 Hastanın kendi spesifik kan
grubuna ancak kan bankasının tekrarlanan testler sonucu güvenli olduğunu
söylemesi ile dönülebilir. “O” kan grubu eritrosit hücresi transfüzyonu
sırasında anti-A ve anti-B antikorlarının pasif olarak hastaya verilmesi nadir
bir problemdir.
14) Hangi tür intravenöz solüsyonlar eritrosit hücreleri ile uyumludur?
“Adsol”
Ò gibi kimyasal içerikli ek solüsyonlar kullanıldığında,
hızlı infüzyon yapılsa da eritrositlerin dilüsyonuna gerek yoktur.23
Eritrositlerin saklanması sırasında hematokrit değeri % 70-80 gibi yüksek değerlere ulaşabilir bu durumda eritrosit
süspansiyonlarının 60-100 ml %0.9 salin ile dilüe edilmesi halinde minimal
hemolizle hızlı infüzyon sağlanabilir. Yavaş infüzyon hızlarında eritrosit
preparatlarına kalsiyum içeren solüsyonlar eklememelidir, çünkü kalsiyum,
sitrat antikoagülanı ile yapışma/şelat meydana getirerek küçük pıhtıların
oluşumuna neden olabilir. 24 % 5 Dextrozun sudaki çözeltisi gibi
hipotonik solüsyonlar da eritrositlerin
dilüsyonunda kullanılmamalıdır. Çünkü, hücre kümeleşmesi veya hemolizine neden
olabilirler. Uygun dilüentler, serum fizyolojik veya “kalsiyum içermeyen”
isoosmolar elektrolit solüsyonlarıdır.25 Ticari açıdan tam içerikli
elektrolik solüsyonları henüz tanımlanmadığından, en güvenli uygulama yalnız
salin kullanılmasıdır. Diğer yandan serum fizyolojik dışında isoosmolar solüsyonların
(örneğin Ringer laktat gibi) kanla birlikte infüzyonu ile ilgili klinik
problemler genelde bildirilmemektedir; yine de kullanımda tercih edilmemelidir.
15) Kan komponentlerinin uygulanmasında kullanılan filtreler nelerdir?
Transfüzyon
sırasında antikoagülan kullanılmasına rağmen verici kanında oluşabilen küçük
pıhtıların toplanması için filtrasyona gereksinim vardır. Standart kan verici
setler 170 mm ebadında gözenekli filtrelere sahiptir. Bu filtreler hızlı
infüzyona izin verirler ve eritrosit,trombosit, granülosit konsatreleri, taze
donmuş plazma veya kriyoprespitatların transfüzyonunda kullanılırlar. Ancak
saklama sırasında trombosit, lökosit ve eritrositler mikroagreganlar
oluşturabilir. Bu mikroagregatlar 170 mm filtreden geçebilir ve pulmoner
sirkülasyona karışabilirler. Ancak aşırı transfüzyon yapılan hastalarda
mikroagregat (20- 40 mm) filtreler kullanılsa da akut sıkıntılı solunum
sendromu insidansında azalma saptanmamıştır.26 Rutin
transfüzyonlarda masif transfüzyon yapılsa bile mikroagregat filtrelerinin
kullanılma endikasyonu yoktur. Mikroagregat filtreler özellikle kardiyopulmoner
“by-pass” sırasında mikroagregatlerin dolaşıma girişine engel olmak için
kullanılabilir.
Lökosit-uzaklaştırıcı
filtreler; transfüzyon sırasında lökositleri %99 oranında tutarak hemolitik
olmayan febril reaksiyonların azalmasında (Alıcı antikorları ile verici
lökositleri arasında gelişir), sitomegalovirus transmisyonunu önlemede, insan
lökosit antijen (Human Leukocyte antigen=HLA) alloimmünizasyonu ve trombosit geçişini
sınırlamada yararlıdır. Bu filtreler pahalıdır ve kesin endikasyonları henüz
netlik kazanmamıştır. Eritrosit veya trombosit transfüzyonu için farklı
özelliklerde lökosit azaltıcı filtreler
imal edilmiştir.
TROMBOSİTLER
16) Trombositler nasıl hazırlanır?
Trombosit
süspansiyonlarının hazırlanmasında iki çeşit kan toplama tekniği vadır.
Trombositler ferez (tek-verici) yöntemi ile tek gönüllü
vericiden aferez ile elde edilebilir. Bu
işlem için büyük miktarlarda verici kanı ekstrakorporeal sirkülasyona alınır ve
komponentlerine ayrılmak üzere
santrifüje edilir. Eritrosit ve plazma vericiye tekrar verilirken
trombositler torbalarda toplanır. Tek verici 3-5 x 1011 sayısında
veya 200 - 400 ml plazmanın 6 - 10 ünite verilmesi ile sağlayabileceği miktarda
trombosit sağlayabilir. Tromboferezis trombosit için verici sayısını en aza
indirir.
Trombositler
(rasgele verici trombositleri ile) alınma süresi 8 saati geçmemiş tam kandan
hazırlanır. Burada yaklaşık 500 ml tam kan sitratlı antikoagülan/ koruyucu solüsyon
ile toplama torbalarına alındıktan sonra santrifüje edilir. Santrifüj
işleminden sonra “trombositten zengin plazma” sistemdeki boş torbaya ayrılır.
Bu “trombositten zengin plazma” tekrar santrifüje edilir ve bir ünite trombosit
konsantresi ve 1 ünite plazmaya ayrılır. Her trombosit ünitesi 50 - 70 ml.’lik plazmada yaklaşık 5,5 x 1010 sayısında trombosit içerir. 10 ünite kadar
trombosit tek bir torbada birlikte saklanabilir.
Trombosit
ve tromboferez süspansiyonlarının her ikisi de oda sıcaklığında (20o
- 24oC) trombosit agregasyonunu önlemek için sürekli ve yavaşça
karıştırılarak 5 güne kadar saklanabilir. Trombosit süspansiyonları çok az
sayıda eritrosit içerdikleri için “ABO spesifik” trombosit hazırlanması gerekli
değildir. Bunun yanında, değişik “ABO gruplarından” toplanan trombosit
komponentlerinin uygulanması farklı anti-A veya anti-B içeren plazmalarında
hastaya aktarılması anlamına geldiği için alloimmünasyon veya direkt
antiglobulin testinde zayıf pozitiflik ile sonuçlanabilir. Trombositler, direkt
olarak trombosit seti veya 170 micron filtreli komponent verme seti ile infüze
edilebilir. Mikroagregat filtreler (20- 40 micron) trombositlerin çoğunu
tutacağı için kullanılmamalıdır.
17)Trombosit süspansiyonu uygulama endikasyonları nelerdir?
Trombosit
süspansiyonları trombosit sayı yetersizliği (trombositopeni) veya trombosit
fonksiyon bozukluklarında (trombositopati)
uygulanmalıdır. Erişkin bir hastada bir ünite trombosit süspansiyonu
trombosit sayısını yaklaşık 5-10x109 /L arttırır. Mikrovasküler
kanaması olan cerrahi veya obstetrik
hastalarında trombosit sayısı <50x109/L ise trombosit
transfüzyonuna ihtiyaç vardır eğer trombosit sayısı >100x109 /L
ise nadiren transfüzyon gerekir.18
50-100x10 9 /L
arasındaki trombosit miktarlarında operasyon türü, beklenilen ve mevcut
kan kaybı, mikrovasküler kanamanın derecesi, ilaç tedavisi, trombosit
fonksiyonu ve koagülasyonu etkileyen üremi gibi metabolik bozukluklar trombosit
transfüzyonu için dikkatle değerlendirilmesi gereken faktörlerdir. Minimal kanama
düşünülen cerrahi işlemlerde hastaların
trombosit sayısının <50x10 9 /L olması kabul edilebilir.
Diğer tedavilere yanıtsız mikrovasküler kanama veya aspirin gibi trombosit-
inhibe edici ilaç kullanma öyküsü olan hastalarda trombosit sayısı 100x10 9
/L civarında bile olsa transfüzyon endikedir.
Trombosit yıkımı ile seyreden (İdiyopatik trombositopenik purpura gibi) kronik trombositopenik hastalarda proflaktik trombosit uygulaması önerilmemektedir.
TAZE DONMUŞ PLAZMA
18) Taze donmuş plazma nasıl hazırlanır?
Tam
kandan eritrositlerin ayrılmasından sonra kalan trombositten zengin plazma
trombositlerin ayrılması için santrifüje edilir. Kalan plazma 170-250 ml'lik
volümde tüm kan koagülasyon fraktörlerini, fibrinojen ve diğer plazma
proteinlerini içerir. 22,27 Flebotomiyi takip eden 8 saat
içerisinde, plazma ısı-duyarlı ("labil") koagülasyon faktörleri V ve
VIII 'in inaktivasyonunun önlemek için dondurulur. -18o C'den soğuk
ısılarda taze donmuş plazma koagülan faktörlerinin minimal aktivite kaybı
ile bir yıla kadar saklanabilir. Taze
donmuş plazma uygulamadan önce 30o - 37o C'lik su
banyolarında çözülmelidir. Bu işlem
yaklaşık 30 dakikalık bir süre gerektirir. Çözünme işleminden sonra taze donmuş plazma üniteleri 1 -
6o C'de saklanmalı ve 24 saat içerisinde transfüze edilmelidir. Taze
donmuş plazma 170 micron filtreli komponent uygulama seti ile verilmelidir.
19)Taze donmuş plazma uygulama endikasyonu nedir?
Taze
donmuş plazma, “aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)” veya “protrombin
zamanı (PT)”'nın normalden 1,5 kat fazla uzamasıyla 18 veya bir
koagülasyon Faktörünün % 25'ten daha fazla azalmasıyla 22 sonuçlanan
konjenital veya kazanılmış koagülopatilere bağlı mikrovasküler kanamaların
tedavisinde uygulanır. Aktif kanaması olan veya acil cerrahi müdahaleye gerek
görülen kumadin kullanıcı hastalar da taze donmuş plazmadan yarar görebilirler.
Ancak yeterli zaman varsa parenteral K vitamini uygulaması da 6-12 saat
içerisinde hastayı transfüzyon riskleri ile karşı karşıya bırakmadan aynı
etkiyi gösterir. Taze donmuş plazma, masif hemorajilerde volüm genişletici veya
nütrisyon kaynağı amacıyla proflaktik olarak transfüze edilmemelidir. Bir
üniteden fazla kan tranfüze edilen hastaların takibinde “PT ve PTT” spesifik olamaz. Bu durumda taze donmuş
plazma transfüzyon endikasyonu ancak faktör eksikliğine bağlı mikrovasküler
kanamaların varlığında verilmelidir.18 Taze donmuş plazma
endikasyonu var ise uygulanması gereken doz
plazma Faktör konsantrasyonu en az % 30’a yükseltecek şekilde
hesaplanmalıdır. Genelde 10-15 ml/kg'lık taze donmuş plazma uygulaması
yeterlidir. ”Kumadin” etkisini acilen antagonize etmek için 5-8 ml/kg doz uygundur. 18
KRİYOPRESİPİTAT
20) Kriyopresipitat nasıl hazırlanır ve uygulanır?
Kriyopresipite
edilmiş anti-hemofilik faktör veya kriyopresipitat, taze donmuş plazmadan
hazırlanır. Taze donmuş plazma torbası 1o - 6o C de
yavaşca çözüldüğünde beyaz jelatinöz kısım kalır.Bu soğukda çözünmeyen
presipitat santrifüjle ayrılır ve -18 o C'de hemen yeniden
dondurulur. Presipitat bu ısıda 1 yıl kadar
saklanabilir.27 Her kriyopresipitat ünitesi 80-150 Ünite Faktör VIII
ünitesi, 150-250 mg Fibrinojen, von Willebrand, Faktör XIII ve 5-15 ml
fibronektin içerir. Kriyopresipitat Faktör VIII eksikliği için veriliyorsa
çözünmeden hemen sonra 4-6 saat içinde transfüze edilmeli ve 170 micron
komponent filtresi kullanılmalıdır. 14
21) Kriyopresipitat uygulama endikasyonları nelerdir?
Kriyopresipitat
konjenital veya kazanılmış fibrinojen ve Faktör VIII veya XIII eksikliğinde
kullanılır. Kriyopresipitat, konjenital fibrinojen eksiklikleri veya von
Willebrand hastalığında desmopressine (1-desamino-8-d-arginin vazopressin: “DDAVP”) yanıtsız halinde kanaması olmayan
perioperatif veya peripartum hastalarda proflaktik olarak verilebilir.18 Kriyopresipitat, hemofili A ve Von
Willebrand hastalığı için rutin uygulamadır. Ancak Von Willebrand Hastalığı
için orta pürifikasyonda “Faktör VIII” konsantreleri ve Hemofili A için
rekombinant veya yüksek pünfikasyonda Faktör VIII konsantreleri daha etkin ve
güvenilir olmaları nedeniyle uygulamada tercih edilmektedir. Orta derecede
pürifiye preparatlar Faktör VIII’in von Willebrand komponentini , yüksek
derecede pürifiye ürünler ise Faktör VIII 'in Hemofili A komponentini ağırlıklı
olarak içermektedirler. Kriyopresipitat ve Faktör VIII konsantresinin dozu
hesaplanan plazma volümü ve cerrahi işlem için gerekli koagülasyon faktör
aktivitesi kararlaştırılarak hesaplanır. Konjenital Faktör VIII eksikliği
tedavisinde hematologlar ile koordine olunması şarttır. Fibrinojen replasman tedavisinde,
devam eden bir tüketim veya masif kanama yoksa her 10 kg’lık vücut ağırlığı
için uygulanacak 1 ünite kiyoprresipitat plazma fibrinojen seviyesini yaklaşık 50 mg/dl artırır.28 Fibrinojenin hemostatik seviyesi 100
mg/dl'den az veya ona eşittir. Kriyopresipitat “Faktör V” içermediğinden
trombositopeni ve diğer faktör eksiklikleri ile birlikte seyreden dissemine
intravasküler koagülopati tedavisinde (DIC) tek başına etkili olamaz.14
Bu nedenle dissemine intravasküler koagülopatide kriyopresipitatın taze donmuş
plazma ve trombosit konsantreleri ile birlikte verilmesi gerekmektedir.
22) Kullanılmakta olan diğer plazma türevleri nelerdir?
Koagülasyon
eksikliğinin tedavisi için çok sayıda plazma türevi bulunmaktadır. Faktör VIII
konsantreleri, Faktör VIII eksikliğini (Hemofili A) tedavi için bulunmaktadır.
“Konsantre Faktör VIII” uygulamasının başlangıcında enfeksiyöz hastalık bulaşma
riski bulunmasına rağmen29,30 pürifikasyon teknikleri ve tarama testlerindeki gelişmeler hastalık geçişini dramatik olarak
azaltmıştır.31 “Rekombinant Faktör VIII C”nin geliştirilmesi insan
plazması kökenli Faktör VIII kullanımını sınırlamıştır. “Rekombinant Faktör
VIII C”nin viral enfeksiyon taşıma riskinin bulunmaması uygulamadaki majör
avantajıdır. Hafif Faktör VIII eksikliği ve von Willebrand hastalığı kısmen
“DDAVP” ile düzeltilebilir. DDAVP uygulanmasının tipik etkisi dolaşımdaki Faktör VIII ve von Willebrand
Faktör (vWf) düzeylerindeki belirgin yükselmedir.32
Faktör
VIII konsantrelerine ek olarak, koagülasyon bozukluklarda üç spesifik plazma
türevi daha vardır. Bunlar Faktör IX kompleksi (protrombin kompleksi), Faktör
IX konsantresi ve Antitrombin III
(ATIII) konsantresidir. Faktör IX kompleksi, Faktör IX'a ilaveten Faktör II ,
Faktör VII ve Faktör X'un klinik düzeydeki miktarlarını da içerir. Bu nedenle
temelde FIX eksikliğini tamamlamanın yanında (hemofili B veya Christmas
hastalığı), FIX kompleksi Vitamin K-bağımlı faktörlerin izole eksikliklerinin
tedavisinde ve varfarine bağlı hemorajinin düzeltilmesinde de kullanılabilir.
Ancak, bu ürün hemostatik sistemi aktive ederek “ATIII” eksikliği ile seyreden
karaciğer hastalıklarında trombosis ve dissemine intravasküler koagülasyon
riskini arttırabilir. Aksine, FIX konsantreleri Faktör II, VII ve X'un sınırlı
miktarlarda içerdiğinden sonuçta daha az trombojeniktir ve bu nedenle izole
Faktör IX eksikliklerinin düzeltilmesinde tercih edilmektedir.14,33
Rekombinant Faktör IX’da şu anda gündemde olup
enfeksiyon riski olmaması avantajını taşımaktadır.
“ATIII”
eksikliği aslında konjenitaldir, ancak kazanılmış da olabilir. “ATIII”
trombinin majör plazma inhibitörü olduğundan “ATIII” eksikliği olan
hastalarda tromboembolizm eğilimi
fazladır. “ATIII” ayni zamanda, aktive serum proteaz faktörler; II, IX, X, XI
ve XII; üzerinde de önemli inhibitör rol oynar. Heparinin antikoagülan etkisi
“ATIII”ün inhibitör aktivitesine bağlı olduğundan, orta derecede “ATIII”
eksikliği olan hastalarda antikoagülan tedavi uygulanıyorsa “ATIII replasman
tedavisi” gerekmektedir. Bu bilgi özellikle majör kardiyovasküler cerrahi ve
kardiyopulmoner “bypass” sırasındaki heparinazisyon işlemi için son derece
önemlidir. “ATIII” plazma düzeyinin düzenlenmesinde “ATIII” konsantresi olarak
hazırlanan ticari ürünler kullanılabilir. Proflaktik amaçlı ATIII konsantresi,
uygulaması özellikle yüksek oranda tromboemboli riski taşıyan herediter ATIII
eksikliği olan hastaların (plazma seviyesi normale göre %50 veya altında)
cerrahi veya obstetrik girişimleri esnasında önerilmektedir.34
TRANSFÜZYONUN YAN ETKİLERİ:
23) Transfüzyon sırasında enfeksiyon hastalıklarının
bulaşma riski nedir?
Verici
tarama yöntemlerinde ve alınan kan ürünlerinde geliştirilen testler
transfüzyona bağlı enfeksiyon insidansının belirgin derecede azaltımıştır ve
kan kaynakları çok güvenlidir. Halen alınan kanın güvenliği için en büyük
tehdit, kanın pencere periyodunda enfeksiyonu olan olan ve mevcut laboratuvar
testleriyle tespit edilemeyen seronegatif bireylerden alınmasıdır. Son veriler
HIV, human T-cell lenfotropik virüs (HTLV), hepatit C virüs (HCV) ve hepatit B
virüs (HBV)'un transmisyon riskinin 1/34000 ünite olduğunu göstermektedir. HCV
ve HBV viral bulaşıcılığa ait kalan risk %88’in den sorumludur.35
Birçok
vakada, transfüzyonu takiben oluşan enfeksiyonun kaynağı kan değildir.
Transfüzyonla bulaşmanın kanıtı için serokonversiyon veya alıcıdaki yeni
enfeksiyonun belgelenmesi ve hem alıcı, hem vericide enfeksiyon ajanının
genomik tanımla izole edilmesi gerekmektedir. Transfüzyona bağlı bulaşmanın
kanıtı, transfüzyondan sonra alıcıdaki serokonversiyonun ve/veya vericide
sözkonusu enfeksiyona ait markerinin tanımlanmasıdır. Transfüzyonla geçen HIV
enfeksiyonunun tanısı sıklıkla kan merkezlerinde başlatılan “geriye yönelik
değerlendirme işlemi” ile tespit edilebilmektedir. “Geriye yönelik
değerlendirme” kan verdikten sonra HIV
tespit edilen vericilere ait kanın transfüze edildiği alıcıların saptanmasıdır.
Hepatit :
Posttransfüzyon
hepatiti klinik olarak ortaya çıkabilir ama olguların büyük kısmı subkliniktir.
1990'da HCV testinin sunulması ve daha sonra geliştirilmiş testin devreye
girmesi ile HCV insidansını yaklaşık
1/103 000’e düşürmüştür. Bu olguların sadece % 10 - 20 'sinde klinik
olarak karaciğer hastalığı gelişirken %90 oranında kronikleşme riski vardır.
Yaklaşık 25 yıldır testi yapılabilen HBV 'nin insidansı 1/63000 olarak
hesaplanmıştır.35 Taşıyıcılık durumu olmayan hepatit A nadiren
transfüzyonla ilişkili olarak görülür. Günümüzde yeni bulunan hepatit G virüsü
ile hepatit arasındaki ilişki oluşturulmamıştır. Şu anki düşünce, non-A, non-B, non-C hepatit
olgularının çoğu hala keşfedilmemiş hepatit ajanları veya viral olmayan
nedenlere bağlı olduğudur.
“Human
Immunodeficiency” Virüs Tip I ve II
HIV-I
Antikor testi 1985'de, HIV-II testi 1992'de uygulamaya girmiştir. HIV'ın
transfüzyonda bulaşma riski en son olarak 1/450000 ile 1/660000 arasında
hesaplanmıştır.35, 37 “HIV-I p24” antijeninin 1996'da tanımlanmasından önce yılda test ile
tanımlanamayan 18 ile 27 enfeksiyöz bağışının yapıldığı saptanmıştır ancak bu
antijen testi ile oran % 25 azalabilecektir.38
“Human
T-Lymphotropic” Virüs (HTLV) ;Tip I ve II
HTLV-
I ve II 'nin taransfüzyon ile bulaşması sellüler kan komponentleri ile
sınırlıdır. Hesaplanan transmisyon insidansı 1 / 641000'dir.35 HTLV-
I enfeksiyonu ile iki hastalık ilişkilidir:
1) Kronik dejeneratif nörolojik bir hastalık, HTLV-I ile ilişkili
myelopati (HAM) veya tropikal spastik
pearaestezi (TSP); ilerleyici alt ekstremite güçsüzlüğü , spastisite, sensorial
defisit ve üriner inkonstinans ile karakterizedir. 2) Adult T-cell lösemi / Lenfoma, hastada
nörolojik veya neoplastik bir hastalık gelişme olasılığı % 4’den daha az olarak
düşünülmektedir.39 HTLV-II enfeksiyonunun sonuçları henüz tam açık
olmasa da HAM / TSP'ye sebep olabilmektedir.
“Cytomegalovirus”
CMV
tranfüzyonla geçebilir, ancak immun sistemi yeterli olanlarda nadirdir. Düşük
doğum ağırlıklı yenidoğanlar veya kemik iliği/ solid organ tranplant alıcıları
gibi immünitesi baskılı hastalarda yaşamı tehdit eden multisistem hastalığa
neden olabilir. CMV hastalığı için risk altında olan hastalarda lökositi
azaltılmış veya CMV-negatif sellüler kan komponentlerinin kullanılması
enfeksiyonu önlemek için tavsiye edilmektedir.
Diğer
Enfeksiyöz Ajanlar
Paraziter
hastalıkların (malarya, babesiosis, toksoplazmosis ve Chagas hastalığı) görülme
riski Amerika Birleşik Devletlerin’nde çok düşüktür. Sifilizm de geçişi çok
nadirdir, çünkü Treponema pallidum 4o C saklama koşullarında uzun
süre yaşayamayan frajil bir organizmadır. Diğer potansiyel bulaşma riski olan hastalıklar, Epstein-Barr virüs, “leishmaniasis”, “Lyme”
hastalığı, brusellosis, B-19 parvovirüs ve birçok “human herpes” virüsleri
olarak belirtilebilir.
24) Hemolitik transfüzyon reaksiyonlarının belirtileri
nelerdir?
Hemolitik
transfüzyon reaksiyonları (HTR) eritrosit hücrelerinin lizisini kapsar.
Hemoliz, intravasküler veya ekstravasküler sahada verici ve alıcı arasındaki
immün uyumsuzluk veya immün olmayan mekanizmaların sonucu oluşabilir.
İmmun
Reaksiyonlar
Akut
hemolitik reaksiyonlar sıklıkla uygunsuz ABO transfüzyona bağlı olarak ortaya
çıkar. Fatal HTR insidansı 1/30000 ile 1/700000 eritrosit transfüzyonudur fakat
ABO-uyumsuz eritrosit transfüzyon insidansı 1/33000 ünite olarak
belirtilmiştir.41 Yaklaşık 10-20 ml yanlış kan grubu transfüzyonu
hemolitik reaksiyonun bulgu ve belirtilerini ortaya çıkarır. Hatalı kan
transfüzyonlarının çoğu hasta kayıt veya sistem hatalarına bağlı olarak hastaya
yanlış eritrosit hücresi transfüzyonuna bağlıdır. Reaksiyonun şiddeti
genellikle uygunsuz kan transfüzyonunun miktarı ve uygunsuzluğun tipiyle
orantılıdır. Klasik belirtiler titreme, ateş, bulantı, göğüs ve yan ağrısıdır.
Genel anestezi sırasında, hemoglobinüri, kanama diyatezi ve açıklanmayan
hipotansiyon yanlış kan transfüzyonu
için önemli belirtilerdir.
Akut
hemolitik reaksiyondan şüphelenildiği zaman transfüzyon hemen durdurulmalıdır.
Durum hemen kan bankasına bildirilmeli ve “crossmatch” yapılmış bütün üniteler
yeniden kontrol edilmelidir. Tedavi doğrudan en ciddi komplikasyonlara -akut
böbrek yetmezliği ve koagülopati- yönelik olmalıdır. Minimum idrar çıkışı 1-2
ml/kg/saat olacak şekilde intravenöz sıvı uygulanmalıdır. Furosemid
uygulanabilir, düşük doz dopamin renal
kortikal kan akımını arttırabilir, hipotansiyon tedavisinde de yararlı
olacaktır. Laboratuar değerlendirmesi; idrar ve plazma hemoglobin düzeylerini,
hemolizi doğruluyan diğer testleri (Direk antiglobulin testi, bilirübin,
haptoglobulin) ve temel koagülasyon testlerini (trombosit miktarı, parsiyel
tromboplastin zamanı, fibrinojen seviyesi) içermelidir.
Sıklıkla
gecikmiş reaksiyon olarak tanımlanan immun ekstravasküler reaksiyonlar,
hastanın ABO antijenlerinden farklı antijen ve denetlenemeyen alloantikor
içeren eritrosit hücrelerinin transfüzyonunu takiben gelişir. Transfüze edilen
eritrosit hücreleri başlangıçta canlıdır ancak günler veya haftalar içinde
hemoliz başlar. Bu reaksiyonlar transfüzyon öncesi uygunluk testleri ile
anlaşılamaz bu nedenle önceden engellenemez. Reaksiyon sadece hemoglobin
düzeyinde azalma ve eritrosit transfüzyonuna açıklanamayan yanıtsızlık ile ile
sınırlı kalabilir. Laboratuar bulguları pozitif direkt antiglobulin (Coombs)
testini ve açıklanamayan bilirübin yükselmesini içerir. Eritrosit
transfüzyonunu tekrarlamak dışında herhangi bir tedavi gereksinimi yoktur.
İmmün
Olmayan Reaksiyonlar
İmmun
olmayan hemoliz genelde kan alımı yada uygulanması sırasında gösterilecek
özenle önlenebilir. İmmun olmayan hemoliz,
eritrositlerin hipotonik veya hipertonik solüsyonlarla verilmesi
(örneğin % 5 veya % 50 lik Dextroz )
veya kanın transferi, depolanması veya
uygulanması esnasındaki termal hasarlanma oluşabilir. Donmuş eritrositlerin uygunsuz degliserolizasyonu ile de ortaya
çıkabilmektedir.
25) Tranfüzyon sırasında ürtiker gelişirse ne yapmak
gerekir?
Ürtiker,
genellikle plazma ile transfüse edilen allerjenlerin hastanın doku mast
hücreleri ile etkileşime girmesi sonucu degranülasyon ve farklı birçok
inflamatuar mediatörün salınımı ile ortaya çıkar. Reaksiyonların çoğu hafiftir.
Eğer ürtiker gelişirse hipotansiyon veya diğer “anaflaktik transfüzyon
reaksiyon semptomları" ortaya çıkmadıkça transfüzyonu sonlandırmaya gerek
yoktur. Kaşıntı, difenilhidramin gibi bir antihistaminikle tedavi edilebilir.
26)Transfüzyon sırasında ortaya çıkan vücut ısısı
artışının anlamı nedir?
Ateş,
çeşitli tipde transfüzyon reaksiyonlarında ortaya çıkabilir, hemolitik
transfüzyon reaksiyonunun veya bakteriyel kontaminasyona uğramış kan komponenti
uygulamasının ilk belirtisi de olabilir. Bu nedenle kan transfüzyonu sırasında
vücut ısısında klinik olarak açıklanamayan 1 oC' veya daha fazla
artış olduğunda transfüzyon sonlandırılmalı ve nedeni araştırılmalıdır.
Eğer
eritrosit hücresi uygulanıyorsa hemolitik transfüzyon reaksiyonu muhakkak
değerlendirilmelidir. Bakteriyel kontaminasyon sıklıkla trombosit
transfüzyonunda görülür. Vücut ısısındaki yükselme zamanı da önemlidir. Ateş,
hemolitik transfüzyon reaksiyonunda veya bakteriyel kontaminasyonda çok az bir
miktar kan uygulanması ile ortaya çıkar çoğunlukla da tek bulgu değildir.
Hipotansiyon her iki olasılıkta da ateşe eşlik eder. Hemolitik transfüzyon
reaksiyonundan şüpheleniliyorsa transfüzyon durdurulmalı ve resmi kayıtlar
derhal kontrol edilmeidir. Direkt antiglobulin testi (Coombs) ve plazma serbest
hemoglobin düzeyi belirlenmelidir. Kan
komponentinin Gram boyama yapılması bakteriyel kontaminasyon tanısında yararlı
olacaktır. Febril hemolitik olmayan reaksiyonlar sıklıkla tekrarlayıcı kan
transfüzyonu uygulanan olgularda ortaya çıkar ve reaksiyonların tekrarlaması yaygındır. Tanı genellikle diğerleri elenerek konur. Yaşamı
tehdit eden bir tablo olmasa da “febril hemolitik olmayan transfüzyon reaksiyonu” hasta için
rahatsızlık veren bir durumdur.
Eğer
ateş dışında bir bulgu yoksa ve hemolitik transfüzyon reaksiyonu veya
bakteriyel kontaminasyon düşünülmüyorsa
yeniden transfüzyona başlamak konusu tartışmalıdır. Hastane transfüzyon
servisinin protokolü izlenmelidir.
27) Tranfüzyon sonucu oluşabilecek
diğer yan etkiler nelerdir?
Transfüzyon
enfeksiyon, ateş, ürtiker ve hemolize ek olarak akut ve gecikmiş bir dizi
reaksiyonla birlikte olabilir.
Allerjik
ve Anaflaktik Reaksiyonlar:
Allerji,
anafilaktoid ve anafilaktik reaksiyonlar, allerjen (genellikle transfüze edilen
kan komponentinin içerdiği plazmada alıcının daha önceden sensitize olduğu bir
proteinin varlığı) ile alıcının dolaşımı veya dokusundaki mast hücreleri ve
bazofillerin yüzeyinde bulunan immunglobulin
E arasındaki etkileşimle oluşurlar. Hücre yüzeyinde etkileşime giren antijen-antikor kompleksi, anafilaksinin
(anafilatoksinler) karakteristik
semptomlarını oluşturan birçok mediyator salınımına sebep olur. Klinik
bulguların şiddeti hafif ürtikerden başlayarak bronkospazm, laringeal ödem,
derin hipotansiyon ve ölüm arasındadır - genellikle şiddetli reaksiyonlarda
transfüzyonun başlangıcı ile semptomların ortaya çıkış zamanı arasında çok kısa
bir dönem vardır.
Transfüzyonu
takiben saatler içerisinde aniden gelişebilecek sıkıntılı solunumun ayırıcı
tanısında dolaşımdaki aşırı volüm yükü, "Transfüzyona bağlı akut akciğer
yaralanması"(Transfusion related acute lung injury: TRALI), hastanın
mevcut diğer hastalıkları ve transfüzyona bağlı olmayan diğer olası olaylar da
değerlendirilmelidir. Transfüzyonu takiben kısa zaman içerisinde başlayan
hipotansiyon hemolitik reaksiyona, bakteriyel kontaminasyonu ile gelişen septik
şoka veya açıklanamayan bambaşka bir klinik olaya bağlı olabilir. Ateş
genellikle ilk iki reaksiyonla birliktedir ama anafilakside görülmez. Cilt
lezyonları anaflaksinin karekteristik bulgusudur.
Tranfüzyon,
anafilaktik reaksiyon düşünülüyorsa hemen sonlandırılmalıdır. Tedavi planı
diğer anafilaksik reaksiyonlarda olduğu gibi epinefrin, difenilhidramin ve
kortikosteroid uygulaması ve ek olarak
uygun sıvı tedavisi ile havayolu sağlanmasıdır.
Birçok anafilaktik ve anafilaktoid reaksiyonlar denetlenemeyen durumlardır. Ancak çok küçük bir yüzde bile olsa IgA eksikliği olan alıcılarla bağlantısı gelecekteki tranfüzyon uygulamalarının başarısı için laboratuar araştırmalarını IgA immunoglo